Zator tętnicy płucnej

Zator tętnicy płucnej (z.t.p.) oznacza obturację płucnych naczyń tętniczych spowodowaną zwykle przez materiał pochodzący z zakrzepu w układzie żył głębokich. Ponad 90% zatorów płucnych rozwija się w następstwie zakrzepicy żył głębokich w proksymalnej części kończyn dolnych, jednak objawy zapalenia żył występują u mniej niż 33% chorych.

Zatory mogą również pochodzić z żył miednicy małej, z prawego serca lub kończyn górnych (dożylne stosowanie środków odurzających, uraz kończyny górnej). Trudno jest rozpoznać z.t.p. na podstawie samego wywiadu lub badania fizykalnego, a nasilenie objawów zależy od stopnia niedrożności płucnych naczyń tętniczych i od współistniejących schorzeń. Należy jednak pamiętać o możliwości tej diagnozy, ponieważ 75% zgonów z powodu z.t.p. następuje w ciągu pierwszych kilku godzin.

 

Wywiad

2

Objawy z.t.p. są niecharakterystyczne. Należy go podejrzewać u każdego pacjenta skarżącego się na nagłą duszność (85%) lub ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (75%). Do innych symptomów należą: pobudzenie lub niepokój (GO%), kaszel (50%), krwioplucie (35%), uczucie szybkiego bicia serca (30%) i omdlenie (10%). Przy masywnym z.t.p. może wystąpić wstrząs, podczas gdy u osób dotychczas zdrowych z małymi zatorami przebieg może być bezobjawowy (utajony z.t.p. występuje u około 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich). U około 90% chorych z potwierdzonym z.t.p. można łatwo wykazać obecność czynników ryzyka (unieruchomienie, zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 3 miesięcy, wcześniej przebyty z.t.p., choroba nowotworowa, przewlekła niewydolność krążenia, COPD, niedobór antytrombiny III, białka Club S, niedawna lub obecna ciąża, stosowanie estrogenów, uraz kończyn dolnych lub miednicy). Rozpoznanie z.t.p. jest mniej prawdopodobne, jeżeli nie stwierdza się czynnika usposabiającego, ból w klatce piersiowej powtarza się ciągle w tym samym miejscu i występuje nawracające krwioplucie. W diagnostyce różnicowej należy rozważyć wszystkie choroby, które mogą spowodować nagły ból w klatce piersiowej lub duszność. Z.t.p. jest znany jako „wielki oszust” i musi być zawsze brany pod uwagę w przypadku wystąpienia u chorego nietypowych objawów.

 

Badanie fizykalne

3

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na ogólny stan psychiczny (zwłaszcza gdy występuje niepokój lub pobudzenie). Ocena czynności życiowych. U 90% chorych występuje przyspieszenie oddechu, a u 50% przyspieszenie akcji serca. W przypadku zawału płuca może występować gorączka; zwykle jednak temperatura wynosi około 38°C. W masywnym z.t.p. może się pojawić hipotensja. Szyja. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył szyjnych lub szmer nad tętnicą szyjną. Serce. Osłuchać pod kątem występowania dodatkowych szmerów nad sercem (S3, S4), szmeru tarcia osierdzia i wzmożonej akcentacji. Płuca. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię szmerów oddechowych, świsty, furczenia i/lub szmer tarcia opłucnowego. Jama brzuszna. Zbadać, czy w jamie brzusznej lub w miednicy małej nie występują twory guzowate. Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma objawów zapalenia żył lub zakrzepicy.

 

Badania diagnostyczne

4Gazometria. Najczęściej występuje hipoksemia (u 85% chorych na z.t.p. PaO2 w czasie oddychania powietrzem atmosferycznym jest < 80 mmHg), hipokapnia i/lub alkaloza oddechowa ze zwiększonym pęcherzykowo-włośniczkowym gradientem ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2¬-PaO2). Hiperwentylacja może powodować wzrost PaO2, zwiększając równocześnie gradient pęcherzykowo-włośniczkowy (patrz podrozdział 2.2). Prawdopodobieństwo istnienia z.t.p. u chorych z prawidłowym Pap, i gradientem PAO2-Pa02 jest mniejsze niż 5%. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Prawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej u pacjenta ze znacznie nasiloną dusznością w dużym stopniu nasuwa podejrzenie z.t.p., chociaż u większości chorych z z.t.p. występują nieprawidłowości na zdjęciu klatki piersiowej (jednostronnie uniesiona przepona, płyn w jamie opłucnowej, niedodma, obszary mniej ukrwione, nacieki miąższowe). Rzadko występującymi, ale swoistymi dla z.t.p. objawami są garb Hamptona (obszar zacienienia lub nacieku płucnego z owalną granicą skierowaną w stronę wnęki) i objaw Westermarka (rozszerzone naczynia płucne po stronie zatoru ze zmniejszeniem ukrwienia w części dystalnej). EKG. Potrzebne jest przede wszystkim do wykluczenia niedokrwienia mięśnia serca i zapalenia osierdzia jako przyczyn duszności lub bólu w klatce piersiowej. W z.t.p. najczęściej obserwuje się niespecyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T i tachykardię zatokową. U chorych z masywnym z.t.p. mogą występować objawy przeciążenia prawej komory serca w postaci nowego wzoru S,, Q3, T3, dekstrogramu, nowego bloku prawej odnogi pęczka Hisa lub cech niedokrwienia prawej komory .serca. Badania krwi. Jeżeli rozważane jest leczenie trombolityczne, należy zlecić podstawowe badania krwi (morfologia, PT, PTT, S + T). Scyntygrafia płucna (scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna, badanie stosunkuV/Q). Badanie stosunkuV/Q pozwala na porównanie przepływu krwi przez płuca i wentylacji płuc; wynik można zawsze zakwalifikować do jednej z czterech kategorii: prawidłowy, maco prawdopodobny, prawdopodobny, bardzo prawdopodobny. Określenie „bardzo prawdopodobny” oznacza, że badanie metodą scyntygraficzną stosunku V/Q wskazuje na z.t.p., a określenie „wynik prawidłowy” przemawia przeciwko rozpoznaniu z.t.p. (chociaż nadal jest on możliwy). W przypadku uzyskania wyniku „mało prawdopodobny” lub „prawdopodobny” w połączeniu z poważnym podejrzeniem na podstawie obrazu klinicznego szansa występowania z.t.p. wynosi 33%. U większości chorych z z.t.p. otrzymuje .się wynik „mało prawdopodobny” lub „prawdopodobny”.

Angiografia. Jest ostatecznym sposobem ustalenia rozpoznania. Wprawdzie angiografia płucna to metoda inwazyjna, stanowi jednak mniejsze za¬grożenie niż nie rozpoznany z.t.p. Inne badania. Do alternatywnych metod diagnostycznych należą pletyzmografia impedancyjna lub badanie ultradźwiękowe typu duplex kończyn, testowanie D-dimeru (produkt degradacji w procesie endogennej fibrynolizy), echokardiografia (uwidocznienie zakrzepu w prawym przedsionku, w prawej komorze lub w proksymalnym odcinku tętnicy płucnej i/lub przeciążenia prawokomorowego), MR i TK klatki piersiowej.

 

Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne
Dzięki leczeniu trombolitycznemu skrzep powodujący z.t.p. rozpuszcza się szybciej niż na drodze naturalnej fibrynolizy. Początkowo leczenie to stosowano jedynie u chorych hemodynamicznie niestabilnych, obecnie dowodzi się jego skuteczności również w wielu innych przypadkach z.t.p. Do zatwierdzonych przez FDA (Food and Drug Administration) schematów leczenia z.t.p. należą: streptokinaza – 250 000 j. dożylnie w dawce uderzeniowej w ciągu 30 min, a następnie w dawce 100 000 j./godz. przez 24 godz., urokinaza – 2000 j. dożylnie w dawce uderzeniowej przez 10 minut, a następnie 200 j./godz. dożylnie przez 12 do 24 godz. [wg „Leków współczesnej terapii 1996″ w Polsce stosuje się wyższe dawki urokinazy: zakrzepy żylne – początkowo 2000 j.m./kg w ciągu 20 min, a następnie 2000 j.m./kg/ /godz. przez 24 godz.; zator tętnicy płucnej – 4000-5000 j.m./kg/godz. przez 12 godz., można podać początkowo 4400 j.m./kg w ciągu 20 min – przyp. tłum.] oraz TPA – 100 mg w ciągłym wlewie dożylnym przez 2 godz.

 

Leczenie przeciwzakrzepowe

Leczenie przeciwzakrzepowe6
Zastosowanie leków takich jak heparyna ma na celu przeciwdziałanie tworzeniu się nowych skrzepów, nie ma natomiast istotnego wpływu na skrzep już wytworzony. U chorych, u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego (krwawiący wrzód żołądka, niedawny zabieg operacyjny, niedawny mózgowy incydent naczyniowy), należy rozpocząć leczenie heparyną (5000 j. lub 80 j./kg dożylnie, a następnie ciągły wlew 1000-1600 j./godz. lub 18 j./kg/godz.). Celem jest wydłużenie aktywowanego PTT 1,5-2 razy w stosunku do wartości kontrolnej. Heparynę można również stosować po leczeniu trombolitycznym.

 

Kryteria hospitalizacji

Leczenie chirurgiczne

7U chorych, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub trombolitycznego, konieczne może być chirurgiczne przecięcie żyły czczej dolnej i wstawienie mechanicznego filtru w celu zapobiegania przedostawaniu się materiału zatorowego do płuc. Trudną metodą leczenia jest embolektomia, która wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego.

Kryteria hospitalizacji

Łatwo dostępne powinny być schematy postępowania dotyczące oceny, dalszego kierowania i leczenia chorych obarczonych istotnymi czynnikami ryzyka, u których wywiad i wyniki badań gazometrycznych sugerują z.t.p., a natychmiastowe wykonanie scyntygrafii płucnej nie jest możliwe. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości zaleca się konsultację z pneumonologiem. Wszyscy chorzy, u których wynik badania scyntygraficznego wskazuje na niskie, umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo z.t.p., wymagają hospitalizacji w celu przeprowadzenia dalszych badań (angiografia) i leczenia.