Zapalenie wyrostka robaczkowego

boli-wyrostekZapalenie wyrostka robaczkowego jest to jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha, występuje we wszystkich grupach wiekowych, ze szczytem zachorowań w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Choroba jest zwykle wywołana zatkaniem światła wyrostka robaczkowego (kamień kałowy, guz, ciało obce, pasożyty) i następowym jego zapaleniem. Jeśli schorzenie pozostaje nieleczone, rozwija się zgorzel, perforacja, tworzy się ropień lub zapalenie otrzewnej.

Wywiad

Klasyczne zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się rozlanym bólem okołopępkowym, następnie pojawia się brak apetytu, nudności i wymioty (w typowym przebiegu ból poprzedza wymioty). Później ból przemieszcza się najczęściej do prawego dolnego kwadrantu (2-12 godz. od wystąpienia objawów), staje się ostry i dobrze zlokalizowany. Jednak może też pozostać rozlany, bez określonej lokalizacji lub pojawić się od początku w prawym dolnym kwadrancie. Uwaga: U 45% pacjentów przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest nietypowy. Z powodu dużej różnorodności objawów podmiotowych i przedmiotowych diagnoza stawiana w tej chorobie jest często błędna. Grupy pacjentów dorosłych o wysokim ryzyku perforacji (ze względu na opóźnione rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego) to osoby w wieku podeszłym, kobiety ciężarne oraz chorzy poddawani terapii immunosupresyjnej. Największe trudności diagnostyczne występują u nie ciężarnych pacjentek w wieku rozrodczym.

 

Badanie fizykalne

6

Stan ogólny. Ocenić, czy pacjent jest we wstrząsie i czy istnieje podejrzenie posocznicy. Ocena czynności życiowych. Temperatura mierzona w odbytnicy rzadko przekracza 38,1°C, jeśli nie ma ropnia ani perforacji.

Jama brzuszna. Jeśli objawy utrzymują się od kilku godzin, może być obecny objaw Blumberga w prawym dolnym kwadrancie z maksymalną bolesnością w punkcie McBurneya. Objaw Rovsinga jest dodatni, jeśli przy palpacji lewego dolnego kwadrantu pacjent odczuwa bolesność w prawym. Opór przy badaniu i obrona mięśniowa narastają przy rozwoju procesu zapalnego. Do klasycznych należy także objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego (ból przy biernym przeproście w prawym stawie biodrowym) oraz objaw z mięśnia zasłonowego (ból przy biernej rotacji wewnętrznej prawej kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym). Do pośrednich objawów zapalenia otrzewnej należą objaw kaszlowy (ból wywołany kaszlem u pacjenta leżącego na plecach) oraz objaw nasilenia bólu, gdy chory stojąc na palcach opadnie gwałtownie na pięty.

Badanie per rectum. W trakcie badania pacjent może odczuwać bolesność przy palpacji prawej części odbytnicy. Należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność krwi w stolcu.
Badanie narządów miednicy. Musi być przeprowadzone u wszystkich kobiet w celu wykluczenia schorzeń mogących mieć podobny przebieg (ciąża pozamaciczna, ostre zapalenie jajowodu, zapalenie narządów miednicy, pęknięta torbiel ciałka żółtego).

 

Badania diagnostyczne

zapalenie-wyrostka-kobieta

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznaniem klinicznym; poniższe badania mogą być pomocne w jego potwierdzeniu, ale nigdy nie można wykluczyć zapalenia wyrostka robaczkowego jedynie na podstawie badań dodatkowych. Morfologia krwi. U większości chorych (> 90%) stwierdza się albo podwyższoną liczbę krwinek białych, albo przesunięcie wzoru Schillinga w lewo. Jednakże w niektórych przypadkach liczba krwinek białych jest prawidłowa (szczególnie u osób w wieku podeszłym oraz mających obniżoną odporność). Wartość hematokrytu na ogół pozostaje w normie (u osób starszych z niedokrwistością i bólem w prawym dolnym kwadrancie należy myśleć o raku kątnicy).
Badanie moczu. Na ogół daje wyniki prawidłowe, chociaż może wystąpić krwiomocz lub ropomocz przy podrażnieniu moczowodu w przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo.
Badania rentgenowskie. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej zwykle nie są pomocne w ustalaniu rozpoznania (chociaż obecność uwapnionych kamieni kałowych w rzucie wyrostka robaczkowego umacnia podejrzenie zapalenia), ale mogą być przydatne do wykluczenia schorzeń o przebiegu podobnym do zapalenia wyrostka robaczkowego. Badania dodatkowe. W przypadkach trudnych diagnostycznie może być przydatne badanie ultrasonograficzne i kolografia. U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z bólem w podbrzuszu należy wykonać test ciążowy w celu wykluczenia ciąży pozamacicznej.

Kryteria hospitalizacji

zapalenie-wyrostka-hospitalizacjaKażdy pacjent z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego musi być natychmiast hospitalizowany i przekazany na oddział chirurgiczny. W przypadkach, gdy rozpoznanie jest niepewne, pacjenta powinno się hospitalizować lub obserwować w izbie przyjęć.

Opis
Typowe choroby pęcherzyka żółciowego są następstwem obecności złogów (cholelithiasis). Kamicę żółciową rozpoznaje się we wszystkich grupach wiekowych, lecz najczęściej dotyczy ona kobiet w wieku pomiędzy 30 a 80 rokiem życia. Złogi barwnikowe występują u chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i hemolityczną. Zarówno kolka żółciowa, jak i ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powstają w wyniku przesuwania się złogu w przewodzie pęcherzykowym lub żółciowym wspólnym (tabela 5.3.l). Kolka żółciowa jest następstwem skurczu dróg żółciowych i z zasady trwa krótko. W zapaleniu pęcherzyka żółciowego utrudnienie odpływu żółci utrzymuje się, co pociąga za sobą niedokrwienie, zapalenie, obrzęk, martwicę i upośledzenie odpływu żylnego z pęcherzyka żółciowego. Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego trwa dłużej i często towarzyszy mu gorączka, nudności, wymioty oraz leukocytoza.

 

Wywiad i Badanie fizykalne

wyrostek-badaniePacjenci mogą opisywać różnorodne objawy, począwszy od umiarkowanego, kolkowego bólu w prawym górnym kwadrancie, pojawiającego się po posiłku (zwykle obfitym, z potrawami tłustymi i smażonymi) do bardzo silnego, kurczowego bólu w środkowym nadbrzuszu. Ból może promieniować do prawego barku, pleców lub okolicy podłopatkowej. Częstym objawem towarzyszącym są wymioty, przynoszące większą lub mniejszą ulgę w dolegliwościach. Nierzadko pacjenci podają występowanie podobnych ataków w przeszłości.

Badanie fizykalne

Stan ogólny.

Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mają wygląd ciężko chorych i starają się unikać gwałtownych ruchów, kaszlu i głębokiego oddychania. Z kolei pacjenci z kolką żółciową, którzy mają dolegliwości i są niespokojni, nie sprawiają wrażenia ciężkiego stanu ogólnego (toksemii). Żółtaczka wskazuje na możliwość istnienia złogu w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica przewodowa, choledocholithiasis). Ocena czynności życiowych. Obecność gorączki wskazuje na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych (w typowych przypadkach kolki żółciowej nie stwierdza się gorączki).
Jama brzuszna.

W trakcie badania stwierdza się bolesność palpacyjną lub napięcie mięśniowe w prawym górnym kwadrancie (czasem jest to jednostronne napięcie mięśnia prostego). Bolesność palpacyjna staje się bardziej zlokalizowana przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Macalny, tkliwy pęcherzyk żółciowy można wybadać u 15-30% pacjentów. Objaw Murphy’ego oznacza bolesność uciskową przy palpacji w prawym górnym kwadrancie w trakcie głębokiego oddychania. Perystaltyka jelitowa jest osłabiona. Rozlany objaw otrzewnowy może wskazywać na perforację.

 

Zapalenie wyrostka robaczkowego – Leczenie

Uwagi
Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Zwane także zgorzelą gazową pęcherzyka żółciowego. Występuje najczęściej u osób otyłych, starszych, z osłabioną odpornością oraz u cukrzyków.

zapalenie-wyrostka
Perforacja. Perforacja zlokalizowana może nie być rozpoznana aż do czasu zabiegu operacyjnego.
Niedrożność wywołana kamieniami żółciowymi. Spowodowana jest przemieszczaniem się złogów przez przetokę pęcherzykowo jelitową, mogącym prowadzić do mechanicznej niedrożności jelit.
Ostre zapalenie dróg żółciowych. Jest to groźne dla życia powikłanie wywołane infekcją bakteryjną rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich niedrożności; często objawia się triadą Charcota: bólem w prawym górnym kwadrancie, żółtaczką i wysoką, przerywaną gorączką (równoczesne występowanie objawów wstrząsu i zaburzeń stanu psychicznego określa się jako triadę Reynoldsa).

Leczenie
Postępowanie na oddziale ratunkowym powinno być ukierunkowane na uzupełnienie płynów oraz leczenie bólu i wymiotów. W opanowaniu bólu skutecznym lekiem jest meperidine (75-100 mg i.v. lub i.m. co 2-4 godz.). Poprawę w łagodzeniu bólu daje także ketorolak (30 mg i.v. lub i.m.). Pacjentom z intensywnymi wymiotami lub niedrożnością należy założyć zgłębnik nosowo-żołądkowy. Parenteralne podawanie antybiotyków włącza się przy podejrzeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, u chorych w stanie septycznym, a zwłaszcza przy podejrzeniu wstępującego zapalenia dróg żółciowych, ropniaka pęcherzyka żółciowego lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego (gentamycyna w dawce nasycającej 2,0 mg/kg m.c. i.v. plus ampicylina 2 g i.v. co 6 godz. plus metronidazol w dawce nasycającej 15 mg/kg m.c. i.v.) po pobraniu krwi do badań bakteriologicznych. Konsultacja chirurgiczna jest konieczna u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub związanymi z nim powikłaniami. Moment wykonania cholecystektomii jest kontrowersyjny (niektórzy chirurdzy wolą operować w ciągu pierwszych 24 godzin, zanim pęcherzyk żółciowy znacznie się powiększy, podczas gdy inni planują zabieg operacyjny w kilka dni po ustąpieniu gorączki). Wczesna operacja jest z pewnością zalecana u chorych wstanie septycznym oraz narażonych na wystąpienie powikłań.