Astma

astmaAstma jest chorobą układu oddechowego, która charakteryzuje się nadwrażliwością oskrzeli na różne bodźce (wdychane alergeny, drażniące czynniki środowiskowe, zakażenia układu oddechowego, aspiryna, zimne powietrze, wysiłek, stany emocjonalne) i przejawia się obturacją dróg oddechowych. Do zwężenia oskrzeli prowadzi wiele mechanizmów, w tym skurcz mięśni gładkich oskrzeli, obecność czopów śluzowych i obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych. W ciągu ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych znacznie wzrosła zachorowalność, chorobowość i śmiertelność z powodu astmy.

 

Wywiad

Klasyczną triadę objawów astmy stanowią świsty, kasze! i duszność. Chorzy często skarżą się również na ucisk w klatce piersiowej. Należy jednak pamiętać, że nie zawsze świsty świadczą o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje się świsty (kaszel i duszność mogą wystąpić bez świstów). Trzeba brać pod uwagę również inne stany, w których głównym objawem są świsty (przewlekła niewydolność krążenia, zator tętnicy płucnej, reakcje uczuleniowe, obturacja spowodowana przez ciało obce), zwłaszcza gdy świsty pojawiły się nagle, a wcześniej nie występowały objawy astmy. Objawy zwykle nasilają się w nocy.

Od chorych, u których rozpoczyna się leczenie, należy zebrać wywiad dotyczący chorób dróg oddechowych, zezwalając na udzielanie odpowiedzi w formie skinięć głową.

Pytania powinny obejmować następujące zagadnienia:

• Przebyte intubacje;
• Stosowanie glikokortykosteroidów lub uzależnienie od nich;
• Obecnie stosowane leki i systematyczność leczenia;
• Początek i czas trwania obecnego napadu;
• Porównanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina najcięższy napad w życiu pacjenta?);
• Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytów w szpitalu;
• Czynniki wyzwalające dolegliwości, objawy ze strony górnych dróg oddechowych, gorączka, kaszel, narażenie na dym lub czynniki chemiczne, zmiany pogody (zwłaszcza gwałtowne zmiany temperatury powietrza i wilgotności);
• Najlepszy lub prawidłowy przepływ szczytowy u chorego;
• Inne dane (stan układu krążenia, układu nerwowego, układu odpornościowego), a także wywiad dotyczący alergii.

 

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić stan ogólny i zachowanie pacjenta (chory przytomny, pobudzony, w stanie skrajnie ciężkim). Stwierdzić, czy chory jest w stanie mówić (zdania, fragmenty zdań, słowa, niezdolność do mówienia). Pocenie się wskazuje na ciężkie zaburzenia. Ocena czynności życiowych. Zbadać wszystkie czynności życiowe, w tym także temperaturę (najlepiej w odbytnicy) i zwrócić uwagę na możliwość występowania tętna paradoksalnego. Świsty mogą być poprzedzone przyspieszeniem oddechu.

badanie-astmy

Tachykardia (> 130/min) u dorosłych wskazuje na ciężki napad astmy. W umiarkowanym i ciężkim napadzie astmy może przemijająco wzrastać ciśnienie tętnicze krwi (spadek ciśnienia tętniczego jest złym objawem prognostycznym). Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić, czy w środkowej części gardła lub w zatokach nie ma cech infekcji. Szyja. Osłuchać, czy nie ma stridoru, i obserwować pracę dodatkowych mięśni oddechowych (nadobojczykowe, mostkowo-obojczykowo-sutkowe). Ustalić pozycję tchawicy i stwierdzić, czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych. Palpacyjnie zbadać szyję w celu wykrycia trzeszczeń. Płuca. Ocenić rytm i wysiłek oddechowy ze zwróceniem szczególnej uwagi na paradoksalne ruchy oddechowe mięśni brzucha (charakteryzujące się przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha), częstość oddechu, ilość wprowadzanego powietrza, stosunek wdechu do wydechu i pracę dodatkowych mięśni oddechowych. Stwierdzić, czy nie ma asymetrii szmerów oddechowych (niedodma, odma opłucnowa). Ocenić, czy występują świsty, gdzie są zlokalizowane i jak bardzo nasilone. Należy przy tym pamiętać, że w ciężkim napadzie astmy chory może być niezdolny do wprowadzenia do płuc wystarczającej ilości powietrza, aby mogły być słyszalne świsty („ciche płuca”). Serce. Ocenić zmiany częstości i rytmu. Zbadać, czy nie ma szmerów i galopu. Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na pracę mięśni brzucha. Kończyny. Ocenić, czy nie występuje sinica, palce pałeczkowate lub obrzęki.

Astma – Badanie diagnostyczne

spirometriaPomiar przepływu szczytowego (peak expiratory flow rate – PEFR).

Spirometria to najlepsza metoda oceny czynności płuc, ale często jest niedostępna na oddziale ratunkowym. Prostą, ilościową i powtarzalną metodą oceny stopnia obturacji oskrzeli jest pomiar PEFR. Jej wada to zależność od wysiłku. Wartości prawidłowe zależą od płci, wieku i wzrostu, ale PEFR < 120 I/min lub < 30% wartości należnej zawsze wskazuje na ciężki napad astmy. PEFR należy sprawdzić po każdym etapie zastosowanego leczenia; na poprawę wskazuje przyrost jego wartości o co najmniej 15%.

Pulsoksymetria. Wartości poniżej 94% oznaczają konieczność podania tlenu i wykonania badania gazometrycznego. Badanie gazometryczne. Jest wskazane u chorych, u których występują zaburzenia stanu psychicznego i nasilone objawy astmy, badanie pulsoksymetryczne wykazuje wysycenie < 94% i/lub nie ma poprawy po 30-60 min intensywnego leczenia. Badanie gazometryczne nie jest wprawdzie czułym wskaźnikiem stopnia obturacji oskrzeli, ale zapewnia najlepszą ocenę hiperkapni, hipoksemii i równowagi kwasowo-zasadowej. Prawidłowe lub podwyższone PaCO2 wraz z malejącym pH wskazuje na zmęczenie chorego i może być sygnałem zagrażającego załamania się czynności wentylacyjnej. Morfologia krwi. Przyczyną leukocytozy może być stres, leki (steroidy, β-agoniści) lub zakażenie (w rozmazie – przesunięcie w lewo). Eozynofilia występuje w stanach uczuleniowych. EKG. Należy wykonać u osób starszych i u tych, u których częstość akcji serca przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna, pojawił się ból w klatce piersiowej lub w przeszłości występowały choroby serca. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Nie jest zalecane, z wyjątkiem ciężkiej postaci astmy lub podejrzenia współistniejącego innego schorzenia (odma opłucnowa, przewlekła niewydolność krążenia, ciało obce, zapalenie płuc). Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego (patrz podrozdział 9.2). Dla astmy charakterystyczna jest obecność spirali Curshmanna, kryształów Charcota-Leydena i eozynofilów. Stężenie teofiliny. Badanie należy zlecić po podaniu dawki uderzeniowej lub przed podaniem dawki dodatkowej choremu leczonemu teofiliną.

 

Uwagi

Ciążaciaza

Astma jest jedną z najczęstszych chorób stanowiących powikłanie ciąży. Częstość występowania i nasilenie napadów w ciąży może wzrastać (33%), zmniejszać się (33%) lub pozostawać niezmieniona (33%). Zawsze jednak napad astmy w ciąży trzeba intensywnie leczyć, żeby nie dopuścić do powikłań ani u matki, ani u płodu. Ogólnie przyjmuje się, że co jest dobre dla matki, jest też dobre dla płodu. Podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi matki (wysycenie tlenem > 95%), ponieważ nawet niewielki spadek matczynego PaO2 może w znacznym stopniu wpływać na wysycenie tlenem hemoglobiny płodu (płód reaguje jak wbudowany pulsoksymetr); w czasie ciężkiego napadu konieczne bywa monitorowanie płodu. Szczególnie zaleca się stosowanie β-agonistów (lek podany w inhalacji dociera bezpośrednio i w dużych stężeniach do dróg oddechowych i ma niewielkie ogólnoustrojowe działania uboczne), szczególnie terbutaliny. Jeżeli leki wziewne są niewystarczające, można podać kortykosteroidy ogólnie (badania wykazują, że są one stosunkowo bezpieczne w ciąży). Teofilina jest również uważana za lek bezpieczny w ciąży i może mieć korzystne działanie w zwalczaniu nocnych napadów astmy. W przypadku ciężarnych kobiet chorych na astmę należy rozszerzyć wskazania do hospitalizacji i konsultować się z ginekologiem-położnikiem.

 

Stan astmatyczny

Pogarszający się stan ogólny chorego na astmę (załamanie się stanu psychicznego, sinica, bezdech, wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i stwierdzony wzrost PaCO2 (50 mmHg) stanowią wskazanie do intubacji i mechanicznej wentylacji. Należy być świadomym problemów powstających przy próbach intubacji i wentylacji takich pacjentów. Polecana jest intubacja ustnotchawicza (umożliwia zastosowanie szerszej rurki wewnątrz tchawiczej); wcześniej należy przygotować środki farmakologiczne, aby móc w razie potrzeby przeprowadzić szybką indukcję sekwencyjną. Nie należy jednak podawać leków uspokajających ani nasennych w czasie ostrego napadu astmy u chorych niezaintubowanych. Niektórzy specjaliści polecają ketaminę (1-2 mg/kg) jako czynnik indukcyjny w czasie intubacji, ponieważ ma ona działanie bronchodylatacyjne i nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. U chorych zaintubowanych może wystąpić pobudzenie i niezdolność do współpracy w czasie wspomaganej wentylacji, wymagające podania leków zwiotczających (sukcynylocholina 1,5 mg/ /kg, pankuronium 0,10 mg/kg lub wekuronium 0,08-0,1 mg/kg). Konieczny może być ciągły wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub pankuronium (1 ug/ lkg/min).

asthma

Mechanicznie wentylowani chorzy na astmę są podatni na uraz ciśnieniowy (barotrauma, wysokie ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na powstanie zjawiska auto-PEEP (pułapka powietrzna). Należy przy¬jąć zasadę „mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji” (dozwolona biperkapnia), stosując respirator objętościowozmienny i mniejszą niż zwykle częstość oddechu (6-l0 wentylacji/min), mniejszą objętość oddechową, dłuższy czas wydechu i szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych < 50 cm H2O. Celem wentylacji mechanicznej nie jest szybkie przywrócenie prawidłowego PaCO2, ale przyzwolenie na stopniowe obniżanie się PaCO2 wraz z ustępowaniem obturacji oskrzeli. W razie konieczności można podać dożylnie dwuwęglan sodu w celu skompensowania kwasicy. Można przeprowadzić nebulizację β-agonisty i wprowadzić lek do obwodu wdechowego respiratora. U zaintubowanych chorych na astmę konieczne jest ścisłe monitorowanie (akcja serca, ciśnienie tętnicze krwi, utlenowanie).

Leczenie

leczenie-astmyDuże ryzyko ciężkiej dekompensacji występuje w przypadku wcześniej przebytych intubacji, uzależnienia od glikokortykosteroidów, chwiejnej postaci astmy oraz utrzymujących się napadów pomimo stosowania leków; niedawne zwiększenie częstości wizyt na oddziałach ratunkowych to również czynnik ryzyka. W takich sytuacjach chorzy powinni być intensywnie leczeni, dokładnie obserwowani i wcześnie przyjmowani do szpitala. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest zwalczenie skurczu oskrzeli, usunięcie obturacji oskrzeli, poprawa przepływu powietrza i zmniejszenie hipoksji. Kompleksowa terapia wymaga zastosowania różnych leków, w zależności od ciężkości astmy i odpowiedzi na początkowe leczenie. Ponadto konieczne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie powikłań (odma opłucnowa, odma śródpiersiowa, odma podskórna, zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, zaburzenia rytmu serca, toksyczne działanie teofiliny).

Do głównych czynników terapeutycznych lub środków leczniczych pierwszego rzutu w przypadku astmy należą tlen, β-agoniści do stosowania wziewnie i kortykosteroidy. W leczeniu uzupełniającym podaje się parenteralnie leki działające na β-receptory, metyloksantyny, magnez, leki antycholinergiczne oraz wykonuje się intubację.

 

Do stosowania wziewnie

Β-agoniści do stosowania wziewnie

Tlen

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Największe znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utlenowania. W ciężkiej postaci astmy tlen ma działanie korzystne, ponieważ chorobie tej często towarzyszy hipoksja, którą mogą dodatkowo nasilać leki pobudzające β-receptory poprzez zwiększenie zaburzeń stosunku V/Q.

Β-agoniści do stosowania wziewnie

Zastosowanie leków z tej grupy jest metodą z wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy. Początek działania następuje zwykle w ciągu 5 min. Można stosować ciągłe leczenie w nebulizacji aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu przepływu szczytowego. Jeżeli występują poważne objawy uboczne ze strony serca (tachykardia, zaburzenia rytmu), przewodu pokarmowego (nudności, wymioty) lub układu nerwowego (drżenie), leki można podawać w większym rozcieńczeniu lub z dłuższymi przerwami. Typowo stosuje się albuterol (w dawce 2,5 mg lub 0,5 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0,3 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej co 20 min). Stosowanie – po udzieleniu odpowiednich instrukcji ¬inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę powietrzną (1 dmuchnięcie co 1-5 min) może być równie skuteczne jak podawanie leków w nebulizacji.

 

Glikokortykosteroidy

Β-agoniści do stosowania pozajelitowo

Według najnowszych wytycznych dopuszcza się szersze stosowanie glikokortykosteroidów – silnych środków leczniczych w terapii astmy (zwłaszcza u chorych, u których objawy utrzymywały się długo przed zgłoszeniem się do lekarza, u chorych przewlekle leczonych steroidami, u tych, którzy niedawno przerwali kortykosteroidoterapię, w przypadku częstych wizyt na oddziale ratunkowym lub po przebytej intubacji). Steroidy w aerozolu są wprawdzie skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie, jednak w zaostrzeniach powinny być podawane dożylnie lub doustnie. W ciężkiej postaci astmy należy stosować metyloprednizolon w dawce początkowej 125 mg j i.v., a następnie 60-80 mg co 6 godz. i.v. Pacjentom, u których objawy są mniej nasilone, należy podać prednizon w dawce 60 mg p.o.; leczenie takie kontynuuje się przez 7-10 dni.

glucocorticoids

Β-agoniści do stosowania pozajelitowo Można podawać epinefrynę podskórnie w dawce 0,3 ml roztworu 1:1000, co 20 minut, łącznie maksymalnie 3 dawki, stale monitorując ciśnienie tętnicze i rytm serca. Chociaż metoda ta jest uznawana za bezpieczną, to jednak epinefrynę podskórnie należy stosować ostrożnie u osób starszych i z cho¬robą wieńcową w wywiadzie. Terbutulioę podskórnie podaje się w dawce 0,25 mg, co 45 min.

Wziewne leki antycholinergiczne
Wprawdzie. u chorych na astmę leki te nie są tak skuteczne jak u chorych na COPD, mogą jednak – w połączeniu z β-agonistami w nebulizacji – spowodować dodatkowy efekt broncbodylatacyjny. Polecanym lekiem antycholinergicznym jest ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem); alternatywnie można zastosować atropinę (l mg w nebulizacji) lub bromek glikopironium (0,2 mg w nebulizacji).

 

Metyloksantyny

metyloksantynyΒ-agoniści do stosowania pozajelitowo

Dawniej stanowiły podstawę leczenia astmy, obecnie jednak trwają dyskusje nad zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina, teofilina) w ostrym napadzie astmy – nie są one już uważane za lek pierwszego rzutu. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg i.v. lub p.o. w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała, a dawka podtrzymująca 0,5-0,9 ug/kg/godz. we wlewie. Należy dążyć do utrzymania w surowicy stężeń w zakresie od 10 do 20 mg/ml.

Magnez
Przemijające, dodatkowe działanie bronchodylatacyjne, zwłaszcza w ciężkim napadzie astmy, może mieć magnez podawany w postaci aerozolu (100¬200 mg w nebulizacji) lub dożylnie (2 g w ciągu 20 min). Głównymi objawami ubocznymi są spadek ciśnienia tętniczego, złe samopoczucie i uczucie gorąca.

Płyny podawane dożylnie
Rutynowe dożylne podawanie płynów nie jest wskazane, o ile nie ma cech odwodnienia i chory może przyjmować płyny doustnie. Nadmierne nawodnienie może być szkodliwe.

 

Kryteria hospitalizacji astmy

Decyzja dotycząca postępowania w przypadku astmy musi być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od jego stanu i odpowiedzi na leczenie. Lekarz w izbie przyjęć nie powinien stwarzać trudności w przyjęciu do szpitala chorych na astmę kobiet w ciąży, chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami, chorych, którzy przebyli intubację lub retencję, CO2, a także chorych w wieku podeszłym.

hospitalizacja-astmy

Do przyjęcia pacjenta do szpitala obligują następujące sytuacje:
• Intensywne leczenie przez 4 godz. nie prowadzące do poprawy klinicznej;
• Niemożność zwiększenia PEFR do 70% wartości należnej lub wyjściowej wartości zwykle stwierdzanej u chorego;
• Utrzymywanie się PaCO2 > 40 mmHg u chorych, u których nie występowała przewlekła retencja dwutlenku węgla;
• Zwiększona w ostatnim czasie częstość wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy;
• Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy;
• Bóle wieńcowe, zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG;
• Toksyczne działanie teofiliny;
• Powikłania, takie jak zapalenie płuc, odma opłucnowa, niedodma.