Choroby jamy brzusznej

Ostry ból brzucha

bol-brzuchaWyróżnia się dwa zasadnicze typy bólu brzucha: ból trzewny i ból ścienny (somatyczny). Ból trzewny zwykle jest rozlany i słabo zlokalizowany, często odczuwany w linii pośrodkowej w jednej z trzech głównych stref: w nadbrzuszu (związany ze schorzeniami żołądka, dwunastnicy, trzustki, wątroby i dróg żółciowych), w okolicy pępku (zwykle wskazuje na chorobę jelita cienkiego lub kątnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla ból pochodzący z okrężnicy, odbytnicy i/lub miednicy). Ból trzewny wywołuje też często reakcję ze strony układu autonomicznego, np. wymioty, tachykardię, bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego.
Ból ścienny wywołany jest podrażnieniem lub zapaleniem skóry brzucha, mięśniówki ściany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ściennej. Opisywany jest jako ostry ból zlokalizowany w jednym z czterech kwadrantów: prawym górnym, lewym górnym, prawym dolnym lub lewym dolnym. Bólowi ściennemu może towarzyszyć napięcie mięśni, zwane obroną mięśniową

 

Choroby brzucha – Wywiad

choroby-brzuchaChociaż prawie połowa przypadków ostrego bólu brzucha pozostaje niezdiagnozowana nawet po badaniach na oddziale ratunkowym, bardzo ważne jest zebranie przez lekarza dokładnego wywiadu w celu rozpoznania stanów zagrożenia życia (perforacja lub pęknięcie trzewi, krwawienie z przewodu pokarmowego, martwica lub zawał jelit, zakażenie w obrębie jamy brzusznej). Należy ustalić początkową lokalizację bólu, jak również jego promieniowanie oraz obecne miejsce największego nasilenia (ból zlokalizowany, który staje się rozlany, sugeruje pęknięcie trzewi z wtórnym zapaleniem otrzewnej), początek bólu (nagły, stopniowo nasilający się), częstotliwość (stały, przerywany), czas trwania, charakter (kurczowy, osty), czynniki wyzwalające lub łagodzące (posiłki, wypróżnienie) oraz objawy towarzyszące (gorączka, wymioty, biegunka, zaparcie, zaburzenia dyzuryczne, upławy, krwawienie). Jeśli u osoby uprzednio zdrowej wystąpi ból brzucha o ostrym początku, trwający dłużej niż 6 godz., jest to objaw poważny, który może wymagać interwencji chirurgicznej. Istotna jest zależność czasowa pomiędzy bólem i towarzyszącymi wymiotami: ból poprzedzający wymioty wskazuje na prawdopodobną konieczność leczenia chirurgicznego, natomiast wystąpienie wymiotów przed rozpoczęciem bólu jest bardziej typowe dla schorzeń niewymagających zabiegu operacyjnego.
Należy zebrać wywiad dotyczący bólów brzucha obserwowanych w przeszłości (porównać ich cechy z charakterem obecnego bólu), przeprowadzonych badań, diagnozy i leczenia. U kobiet w wieku rozrodczym ważny jest dokładny wywiad ginekologiczno-położniczy. Trzeba też zwrócić uwagę na możliwość poza brzusznego źródła bólu (choroby mięśnia sercowego, układu oddechowego) oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hematologiczne (kwasica cukrzycowa, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, ostra przerywana porfiria). Istotne są informacje na temat stosowanych leków (leki przeciwgorączkowe, immunosupresyjne i antybiotyki mogą maskować gorączkę związaną z zakażeniem w obrębie jamy brzusznej) i/lub spożycia alkoholu, przebytych zabiegów operacyjnych lub urazów (rozważyć możliwość nadużyć seksualnych) oraz wszystkich innych schorzeń mogących mieć związek z dolegliwościami (np. choroba naczyń wieńcowych lub obwodowych).

Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mogą być słabo wyrażone u osób starszych. Należy być szczególnie wyczulonym na niedokrwienie krezki, przy którym ból jest niewspółmiernie duży w stosunku do objawów klinicznych.

 

Choroby brzucha – Badania diagnostyczne

badanie-krwiMorfologia krwi. Wartości hemoglobiny i hematokrytu są nieprawidłowe w przypadkach krwawienia, odwodnienia i niedokrwistości. Podwyższona liczba krwinek białych wskazuje na możliwość infekcji lub zapalenia, jednakże prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza infekcji (zwłaszcza u osób starszych i pacjentów z objawami immunosupresji).

Badania biochemiczne. Oznaczyć stężenia elektrolitów (szczególnie u pacjentów z długo trwającymi wymiotami lub biegunką oraz u stosujących leki moczopędne), glukozy, azotu mocznikowego, kreatyniny, wapnia. W razie wskazań wykonać próby wątrobowe.

Amylaza i lipaza. Podwyższone aktywności obserwuje się w chorobach trzustki, ale także w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego, niewydolność nerek, urazy twarzy).

Test ciążowy. Zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu.

Badania obrazowe. Wykonuje się przy podejrzeniu krwawienia oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym.

Badanie ogólne moczu. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy (glukoza i ciała ketonowe) oraz przy ocenie nawodnienia (ciężar właściwy).

Gazometria krwi tętniczej. Jest badaniem niezbędnym w przypadkach niewydolności oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej.

Badanie EKG. Konieczne u pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub z czynnikami ryzyka (zawał serca ściany dolnej i dusznica bolesna mogą się objawiać dolegliwościami brzusznymi).

Zgłębnikowanie żołądka. Wskazane u wszystkich chorych z objawami niedrożności jelitowej lub cechami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Rutynowe zdjęcia rentgenowskie. Wskazane jest wykonanie zdjęcia klatki piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia zmian zapalnych w dolnych płatach płuc i obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony. Jeśli podejrzewana jest perforacja żołądka lub dwunastnicy, a na zdjęciu rentgenowskim nie uwidacznia się wolne powietrze, należy podać 200 ml powietrza przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i powtórzyć prześwietlenie. Zdjęcia RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej mają duże znaczenie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem niedrożności lub ostrego brzucha. Gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej, przydatne może być zdjęcie w pozycji leżącej na boku.

Ultrasonografia. Badanie jamy brzusznej i nerek może być przydatne w rozpoznawaniu schorzeń wątroby, dróg żółciowych, nerek oraz tętniaków aorty. Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskazana w diagnostyce bólów miednicy u kobiet oraz łatwa do wykonania nawet przy łóżku pacjentki.

Inne badania. W wybranych przypadkach może być przydatne wykonanie badań endoskopowych przewodu pokarmowego, kontrastowych badań radiologicznych, tomografii komputerowej i/lub angiografii brzusznej.

 

Choroby brzucha – Leczenie

Zapewnić monitorowanie podstawowych funkcji życiowych. Pacjent powinien pozostać na czczo, dopóki nie wykluczy się konieczności interwencji chirurgicznej.

choroby-brzucha-badanie

W tradycyjnym postępowaniu chirurgicznym zaleca się unikać środków przeciwbólowych u pacjentów z niezdiagnozowanym bólem brzucha, ponieważ leki te mogą maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe. Jednakże ostatnie prace podają tę zasadę w wątpliwość. Sugeruje się, że niewielkie dawki krótko działających leków przeciwbólowych (meperidine) mogą nawet ułatwić badanie. Najlepszym rozwiązaniem jest jednak uzgodnienie podania analgetyków z konsultującym chirurgiem. Konsultacja chirurgiczna jest niezbędna u każdego pacjenta, u którego podejrzewa się poważne schorzenie.