Zapalenie wątroby

Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się stanem zapalnym, uszkodzeniem i zaburzeniem funkcji komórek wątrobowych, najczęściej w wyniku zakażenia jednym z kilku możliwych wirusów hepatotropowych. Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby stawia się na podstawie danych klinicznych i wyników badań laboratoryjnych.

Wywiad

Objawy prodromalne wirusowego zapalenia wątroby są niecharakterystyczne i obejmują brak łaknienia, nudności i wymioty, bóle i zapalenia stawów, pokrzywkę, bóle mięśniowe, niewysoką gorączkę, wysypkę, ciemne zabarwienie moczu i odbarwienie stolca (stolce gliniaste). Gwałtowność wystąpienia objawów zależy od etiologii (nagły początek w zapaleniu typu A, powolniejszy w zapaleniu typu C). Ciężkość przebiegu choroby zależy od czynnika etiologicznego, zaawansowania istniejącej uprzednio patologii wątroby oraz wzajemnego oddziaływania czynników zależnych od gospodarza i patogennego wirusa (u pacjentów z immunosupresją należy rozważyć etiologię cytomegalowirusową lub toksoplazmozową). Chorych z żółtaczką należy pytać o ewentualny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. W wywiadzie trzeba zwrócić szczególną uwagę na informacje dotyczące: przebytych wirusowych zapaleń wątroby, kontaktu z osobami zakażonymi wirusem zapalenia wątroby, stosowanych leków, używania alkoholu, narażenia na inne czynniki hepatotoksyczne (grzyby), transfuzji krwi, dożylnie stosowanych narkotyków, przebytych podróży, orientacji seksualnej, rozległych tatuaży oraz schorzeń mogących mieć związek z zapaleniem wątroby (hemodializy, niedawno przebyte zabiegi operacyjne, przeszczepy narządów). U kobiet ciężarnych bliskich terminu porodu należy wziąć pod uwagę możliwość żółtaczki cholestatycznej ciężarnych i ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Objawy przedmiotowe mogą być różne. Czasem stan pacjenta jest bardzo dobry, bez oznak choroby, czasem natomiast występują objawy toksyczne i wstrząs.
Ocena czynności życiowych. Zawsze zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Oznaczyć tętno i ciśnienie z uwzględnieniem objawów ortostatycznych. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić pod kątem występowania żółtaczki. Szyja. Zbadać węzły chłonne (czy nie są powiększone).
Jama brzuszna. Zbadać tkliwość przy palpacji w prawym górnym kwadrancie, zwrócić uwagę na powiększenie wątroby (70% przypadków) i śledziony (20% przypadków) oraz ewentualną obecność wodobrzusza.
Badanie per rectum. Zbadać obecność krwi w stolcu.
Kończyny. Ocenić występowanie obrzęków. Mogą się pojawić bóle stawów lub inne objawy zapalenia stawów.
Skóra. Ocenić żółtaczkę. Zwrócić uwagę na obecność pajączków naczyniowych, rumienia dłoni (przewlekłe nadużywanie alkoholu) i pokrzywki. Badanie neurologiczne. Ocenić senność, splątanie, stupor, poziom śpiączki. Zbadać, czy występuje grubofaliste drżenie rąk.

Badania ogólne

Morfologia krwi: Typowa jest umiarkowana niedokrwistość; stwierdza się niską, prawidłową lub nieznacznie podwyższoną liczbę krwinek białych z limfocytozą > 35%. Jeśli obraz kliniczny i morfologia krwi sugerują możliwość mononukleozy, należy zlecić wykonanie odczynu Paula-Bunnella-Davidsohna lub oznaczenie przeciwciał anty-EBV (wirus Epsteina-Barr).
Badania biochemiczne. Próby wątrobowe są przydatnym testem skriningowym uszkodzenia hepatocytów. Chociaż są to badania nieswoiste (AspAT, AlAT, fosfataza alkaliczna, całkowita bilirubina, GGTP), mają dużą czułość w ocenie patologii wątroby. Stężenie bilirubiny w surowicy > 20 mg/100 ml wskazuje na ciężki przebieg choroby; stopień wzrostu aktywności transaminaz nie ma znaczenia prognostycznego. W alkoholowym uszkodzeniu wątroby wzrost aktywności AspAT jest nieproporcjonalny w odniesieniu do AlAT (stosunek AspAT: AIAT > 2 jest charakterystyczny dla ostrego alkoholowego zapalenia wątroby). Należy też oznaczyć dodatkowe markery biochemiczne funkcji wątroby (białka surowicy, albuminy, stężenie glukozy).
PT. Zależy od czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie; w zapaleniu wątroby może wystąpić łagodne wydłużenie. Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego (> 3 s) jest złym czynnikiem prognostycznym.
PTT. Może być podwyższony w chorobie o ciężkim przebiegu.

Przeciwciała

Przy podejrzeniu wirusowego zapalenia wątroby należy zlecić pełny zakres badań serologicznych. Obejmuje on oznaczanie przeciwciał anty-HAV, anty-HBs, anty-HBc i antygenu Hbs oraz badania w kierunku zapalenia wątroby typu C (tabela 5.9.1). W zapaleniu wątroby typu A przeciwciała pojawiają się wcześnie, początkowo w klasie IgM, ze szczytem w pierwszym tygodniu klinicznie jawnej choroby; zanikają w ciągu 3-6 miesięcy. Przeciwciała przeciw HAV w klasie IgG pojawiają się po I miesiącu i utrzymują przez lata.
Najwcześniejszym markerem serologicznym w zapaleniu wątroby typu B (HBV) jest antygen powierzchniowy wirusa B (HBsAg), który może być wykryty w surowicy przed pojawieniem się objawów klinicznych (w tydzień po zakażeniu). HBsAg zwykle znika wraz z ustępowaniem infekcji; jego utrzymywanie się ponad h miesięcy wskazuje na stan przewlekłego nosicielstwa. Przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa B (anty-HBc) również wykrywa się szybko (3-4 tygodnie od pojawienia się HBsAg); mogą one być jedynym markerem obecnym po zniknięciu HBsAg („okienko immunologiczne”) u pacjentów z aktywnym zapaleniem wątroby typu B. Zwykle poziom anty-HBc obniża się, ale może pozostać wysoki u przewlekłych nosicieli.
Antygen e wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBeAg) pojawia się krótko po HBsAg, a jego obecność świadczy o dużej zakaźności. Utrzymywanie się HBeAg powyżej 3 miesięcy zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby, podczas gdy pojawienie się przeciwciał przeciw HBeAg (anty-HBe) zwykle idzie w parze z zanikaniem HBeAg i wskazuje na możliwość ustępowania zakażenia. Swoiste przeciwciała przeciw HBsAg (anty-HBs) pojawiają się u osób skutecznie zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz u ozdrowieńców. Ostatnio dostępny jest także test wykrywający polimerazę DNA w surowicy zakażonej HBV.
Infekcja wirusem zapalenia wątroby typu D również może być rozpoznana serologicznie (próby oparte na wykrywaniu przeciwciał). Diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu C oparta jest na próbach immunoenzymatycznych, które wykazują średniego stopnia czułość i swoistość. Inne wirusowe przyczyny zapalenia wątroby (wirus Epsteina-Barr, cytomegalii) można różnicować za pomocą specjalistycznych testów.