Urazy głowy to w medycynie ratunkowej przypadki częste. Około 50% zgonów w wyniku urazu związanych jest z urazem głowy. Właściwe leczenie z kontrolą ciśnienia śródczaszkowego oraz eliminacją hipoksji i hipowolemii jest podstawowym warunkiem zapobieżenia wtórnemu uszkodzeniu mózgu.
Urazy głowy można podzielić na drążące i zamknięte. Uszkodzenia drążące są powodowane przez pociski z broni palnej, odłamki metalowe, przez silny uraz bezpośredni ze złamaniem i wgłobieniem kości lub przez ciała obce wnikające do czaszki. Przyczynami uszkodzeń zamkniętych są urazy tępe (bezpośrednie uszkodzenie tkanek) oraz nagłe przyspieszenia lub wyhamowania z towarzyszącą rotacją.
Głównym objawem urazu mózgu są zmiany stanu świadomości. Uszko-dzenia te można podzielić na pierwotne i wtórne. Pierwotne uszkodzenia mózgu następują w czasie urazu i manifestują się różnorodnymi zaburzeniami, od łagodnych do zagrażających życiu. Często nie poddają się leczeniu. Uszkodzenia wtórne pojawiają się z opóźnieniem w stosunku do urazu. Można im zapobiegać przez kontrolę ciśnienia śródczaszkowego i podwyższenie ciśnienia perfuzyjnego mózgu.

Ciśnienie perfuzyjne mózgu = średnie ciśnienie tętnicze – ciśnienie śródczaszkowe

Na ciśnienie śródczaszkowe (norma < 15 mmHg) wpływają stosunki pomiędzy objętością płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi i mózgu, zamkniętych w nierozciągliwej czaszce. Mechanizmy autoregulacji dążą do utrzymania mózgowego przepływu krwi przez kompensacyjny wzrost ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. W ciężkim uszkodzeniu mózgu szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku lub krwiaka szybko wyczerpuje rezerwy kompensacyjne. Ponadto uszkodzenie takie upośledza autoregulację. Mechanizmy te wywołują spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu, co zwiększa ryzyko dalszego uszkodzenia mózgu z powodu niedokrwienia.

Wywiad

Uraz głowy jest często elementem urazu wielonarządowego. W jego ocenie obowiązuje ta sama kolejność zbierania informacji, co w urazie wielonarządowym (patrz podrozdział 4.1). Ustalając mechanizm uszkodzenia możemy określić jego zakres, np. uraz wywołany upadkiem z wysokości większej niż 5 m wiąże się czterokrotnie częściej z patologią mózgu niż uraz komunikacyjny. Ocena stanu świadomości natychmiast po wypadku (informacje od służb ratowniczych i

świadków) pozwala określić, czy stan ten się pogarsza czy poprawia. Należy ustalić czas trwania stuporu lub śpiączki i ewentualny czas przejaśnienia. U pacjentów przytomnych trzeba ocenić czas wystąpienia amnezji wstecznej lub następczej po urazie. Ból i zawroty głowy oraz nudności są objawami niespecyficznymi. Należy zasięgnąć informacji o spożyciu alkoholu i narkotyków; przy badaniu przeszłości chorobowej zapytać o dolegliwości, które mogły poprzedzać wypadek (cukrzyca, choroba serca, atak padaczkowy), oraz o leki i alergie.

Badanie fizykalne

Uwaga: Badanie fizykalne należy rozpoczynać razem z oceną wstępną, sta-bilizacją podstawowych czynności życiowych (patrz podrozdział 4.1). Szybkie i bezpieczne zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji jest u pacjentów z urazem głowy niezwykle ważne. Szczególną uwagę należy poświęcić właściwemu unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego  do czasu wykluczenia jego uszkodzenia. Hipotensja nie powinna towarzyszyć urazowi głowy, o ile nie wywołują jej inne przyczyny. Systematyczne badanie fizykalne można kontynuować dopiero po rozpoznaniu i zabezpieczeniu urazów groźnych dla życia. Jego najistotniejsze elementy to badanie li głowy i badanie neurologiczne.
Ocena czynności życiowych. Bardzo ważna jest częsta kontrola tętna, ciśnienia krwi i częstości oddechów. Bradykardia z towarzyszącą hipotensją i nieregularnym oddechem (reakcja Cushinga) to późny objaw wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. W ciężkich urazach głowy może wcześnie wystąpić nadciśnienie jako kompensacja wzrostu ciśnienia śród-czaszkowego. Hipotensja i bradykardia mogą wskazywać na uraz rdzenia kręgowego (wstrząs rdzeniowy).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Dokładnego badania wymagają owłosiona skóra głowy i kości czaszki (do palpacji używać sterylnych rękawiczek). Wszelkie wycieki z nosa i ucha muszą być poddane wnikliwej ocenie, bowiem mogą wskazywać na uszkodzenie kości czaszki, rozerwanie opony twardej lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Po nakropieniu płynu na filtr papierowy należy poszukiwać podwójnej otoczki halo (podwójnego kręgu), która powstaje na skutek oddzielania się krwi od płynu mózgowo-rdzeniowego. W płynie należy zbadać stężenie glukozy. Inne objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki to: podbiegnięcia krwawe za uszami (objaw Battle’a), krew w jamie bębenkowej, masywne krwawienie podspojówkowe, krwiaki okołooczodołowe (oczy szopa), utrata słuchu. Należy zbadać szerokość, kształt i reakcję źrenic. Trzeba też ustalić, czy nie ma odruchu wymiotnego.
Szyja. Zbadać tkliwość kręgosłupa szyjnego. Sprawdzić ewentualne uskoki kręgów i trzeszczenia podskórne.
Badanie neurologiczne. Rozległość badania zależy od stanu pacjenta. Naj-ważniejszym wskaźnikiem ciężkości urazu jest stan świadomości. Należy zbadać obecność ubytków neurologicznych. Pozycja odmóżdżeniowa i z odkorowania sygnalizują wzrost ciśnienia śródczaszkowego i możliwość wklinowania. W celu uchwycenia zmian stanu pacjenta badania należy powtarzać. Skala śpiączki Glasgow jest obiektywnym miernikiem dysfunkcji mózgu a ocenę może przeprowadzać personel medyczny różnych szczebli (tabela 4.2.1). Skala Glasgow dotyczy trzech rodzajów reakcji: (1) otwierania oczu, (2) reakcji słownej i (3) reakcji motorycznej. Ocena 13-15 pkt. świadczy o łagodnym uszkodzeniu mózgu, 9-12 pkt. to średni, a poniżej 8 pkt. – ciężki uraz mózgu.