Toksyny pokarmowe

Staphylococcus aureus. Do infekcji dochodzi w wyniku spożycia zakażonej żywności (zwłaszcza produktów mlecznych, wyrobów cukierniczych ze śmietaną, kremów i majonezu), która zawiera aktywne toksyny. Po krót-kim, 2-4 godzinnym okresie inkubacji gwałtownie pojawiają się intensywne nudności, wymioty, kurczowe bóle brzucha i wodnista biegunka. Objawy zwykle ustępują po 248 godz.
Clostridium perfringens. Biegunka jest wywołana uwolnieniem enterotoksyn w następstwie spożycia beztlenowych pałeczek tworzących przetrwalniki, znajdowane nąjczęściej w nieprawidłowo przechowywanym i przyrządzanym mięsie i drobiu. Okres inkubacji trwa od 6 do 8 godz. Szczepy typu A wywołują bezgorączkową, wodnistą biegunkę, zwykle trwającą 24–48 godz. Szczepy typu C, choć zdarza się to rzadko, mogą wywołać piorunujące i potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie jelita czczego z niedrożnością.
Escherichia coli (szczepy enterotoksyczne). Egzotoksyny ciepłostałe i cie-płochwiejne (znajdowane zarówno w wodzie, jak i w pożywieniu) są odpowiedzialne za występowanie ponad połowy przypadków „biegunki podróżnych”. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszego tygodnia od przybycia do nowego miejsca i zwykle samoistnie ustępują. Będące wynikiem zakażenia wodnista biegunka i kurczowe bóle brzucha mogą mieć poważny przebieg (trwający do tygodnia). Ostatnio zidentyfikowano wytwarzający toksyny, nieinwazyjny szczep E. coli (O157:H7) wyizolowany z zakażonego mięsa; może on wywoływać ostre, potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie okrężnicy.
Vibrio cholerae. Wytwarza ciepłochwiejną egzotoksynę (aktywującą cyklazę adenylową) i może być powodem ciężkiej, zagrażającej życiu biegunki (bezbarwne „wodniste stolce ryżowe”; możliwa jest utrata 20-25 1 płynu dziennie). Biegunce towarzyszą czasami wymioty. Infekcja jest przenoszona poprzez zakażoną wodę lub pożywienie z 1-3-dniowym okresem utajenia.
Vibrio parahaemolyticus. Biegunkę wywołuje toksyna zawarta w surowych lub niedogotowanych zakażonych owocach morza. Okres inkubacji trwa od 6 do 48 godz. Do objawów należą kurczowe bóle brzucha oraz biegunka, która może być krwista. Infekcja ustępuje samoistnie, a objawy trwają krócej niż tydzień.
Bacillus cereus. Jest to Gram-dodatnia pałeczka, która produkuje dwie różne enterotoksyny. Jedna z nich jest ciepłostała i często występuje w prażonym ryżu. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 godz. Do objawów należą nudności i wymioty, które zwykle trwają krócej niż 12 godz. Druga enterotoksyna jest ciepłochwiejna i występuje w źle zamrożonym mięsie i warzywach. Okres inkubacji wynosi od h do 14 godz. Główny objaw stanowi biegunka, która trwa 24-36 godz.

Infekcje bakteryjne

Clnstridium difficile. Rozwija się zwykle w następstwie antybiotykoterapii (zwłaszcza po klindamycynie, ampicylinie lub cefalosporynach). W ba-daniu sigmoidoskopowym można uwidocznić szarawożółte „błony rzekome”. Objawy są zróżnicowane i mogą obejmować gorączkę z towa-rzyszącą wodnistą biegunką z domieszką ropy, śluzu i/lub krwi.
Campylobacter jejuni. Są to bakterie, które powodują biegunkę przez zajęcie i wywołanie owrzodzeń błony śluzowej końcowego odcinka jelita krętego. Infekcja związana jest ze spożyciem surowych potraw (drób, mięczaki), mleka i zakażonej wody. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 dni. Do objawów należy gorączka, ból brzucha (może przypominać ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego lub w zapaleniu trzustki) i wodnista, czasami przechodząca w krwistą, biegunka. Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu.
Campylobacter fetus. W zakażeniu dochodzi do inwazji błony śluzowej jelita z największą koncentracją bakterii w jelicie krętym. Infekcja przenoszona jest przez zakażone zwierzęta lub produkty pochodzenia zwierzęcego (osoby pracujące przy porcjowaniu mięsa są grupą dużego ryzyka). Początek choroby jest ostry, obserwuje się wysoką gorączkę (do 40°C), kurczowe bóle brzucha i częste wypróżnienia (6-10 dziennie); stolce mogą być krwiste lub smoliste. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2–4 dni, ale mogą także trwać do 3 tygodni.
Gatunek Salmonella. W zakażeniu dochodzi do inwazji tkanek błony śluzowej. Większość przypadków wywołuje spożycie zakażonej żywności (zwłaszcza drobiu). Objawy (kolkowe bóle brzucha, luźne, wodniste stolce, dreszcze i gorączka do 40°C) rozwijają się w ciągu 8-48 godz. i ustępują po 2-5 dniach. Dur brzuszny jest wywoływany zakażeniem S. typhi; charakteryzuje się występowaniem przewlekłej gorączki (trwającej zwykle od 2 do 4 tygodni), szybko ustępującej biegunki, bólów głowy, bólów brzucha, bakteriemii, leukopenii, wysypki durowej. Może się też pojawić niewydolność wielonarządowa. W przebiegu choroby może wystąpić krwawienie lub perforacja jelita.

Gatunek Shigella. Zakażenie wywołane jest nieruchomymi, Gram-ujemnyrni pałeczkami i przenoszone drogą fekalno-oralną. Najczęściej występuje u osób podróżujących i homoseksualnych mężczyzn. Okres inkubacji trwa od 36 do 72 godz. Objawy są różnorodne – od wodnistej biegunki w połączeniu z ogólnie złym samopoczuciem i łagodną gorączką do wysokiej gorączki, krwistej biegunki z domieszką śluzu lub ropy oraz bolesnego parcia na stolec (czerwonka bakteryjna).
Yersinia enterocolitica. Biegunka spowodowana jest bezpośrednią tkankową inwazją bakterii, a zakażenie przenosi się poprzez zainfekowaną żywność. Gorączka, ból brzucha i biegunka (może być krwista) zwykle występują łącznie. Dodatkowo czasem obserwuje się zajęcie końcowego odcinka jelita krętego z limfadenopatią krezkową, przypominające przebiegiem zapalenie wyrostka robaczkowego.

Infekcje wirusowe

Parwowirus (Norwalk, Hawaii). Zakażenie dotyczy wszystkich grup wiekowych, udowodniono jego znaczenie etiopatogenetyczne w kilku epidemiach biegunki. Rozpoznanie wirusowego zapalenia żołądkowo-jelitowego jest typowym rozpoznaniem z wykluczenia. W stolcu nie stwierdza się leukocytów oraz brak jest charakterystycznego wywiadu (np. spożycie zakażonej żywności). Objawy ustępują samoistnie.
Rotawirus. Zakażenie dotyczy zwykle niemowląt, ale może także wystąpić u dorosłych.

Infekcje pasożytnicze

Giardia lamblia. Jedna z najczęstszych infekcji pasożytniczych, wywołana zajęciem dwunastnicy i jelita cienkiego. Występuje głównie u osób pod-różujących do rejonów endemicznych, homoseksualnych mężczyzn oraz u pacjentów z niedoborami immunologicznymi. Zakażenie przenosi się od drugiego człowieka oraz poprzez zakażoną wodę (regiony górskie). Obraz kliniczny jest zróżnicowany: obserwowano i zakażenia bezobjawowe, i okresowo występujące wodniste biegunki, i przypadki z ostrym początkiem, wodnistą biegunką, kurczowymi bólami brzucha i wzdęciami. Ostateczne rozpoznanie wymaga identyfikacji cyst lub trofozoitów w treści aspirowanej z dwunastnicy lub w próbkach stolca.
Entamoeba histolytica. Wywołuje pełzakowicę, szczególnie często obserwowaną u osób podróżujących, pacjentów lecznictwa zamkniętego i homoseksualnych mężczyzn. Pierwotnym miejscem inwazji jest kątnica; ale zajęta może być także odbytnica, co jest przyczyną powstawania owrzodzeń wywołujących ból w odbytnicy i bolesne, gwałtowne parcie na stolec. Objawy bywają bardzo różnorodne: od bezobjawowego nosicielstwa poprzez postać bólową z licznymi, luźnymi wypróżnieniami, aż do pełnoobjawowej czerwonki pełzakowej (wysoka gorączka, krwista biegunka, krańcowe wyczerpanie). Do powikłań należą ziarniniaki peł-zakowe w kątnicy lub końcowym odcinku jelita krętego, zwężenie jelit oraz ropień wątroby.
Isosporiasis belli. Pasożyt wywołujący kokcydiozę, najczęstsza przyczyna biegunek u pacjentów z AIDS. Na obraz kliniczny składa się przewlekła, wodnista biegunka oraz utrata masy ciała. Może wystąpić eozynofilia we krwi obwodowej. Diagnozę potwierdza identyfikacja pasożytów w stolcu po barwieniu kwasoopornym.
Cryptosporidium. Wywołuje zapalenie jelitowo-okrężnicze u osób zakażonych zarówno z prawidłową, jak i z osłabioną odpornością. Udowodniono przenoszenie zakażenia drogą wodną oraz poprzez osoby odbywające podróże międzynarodowe. U osób z prawidłową odpornością okres inkubacji wynosi około tygodnia, a objawy to wodnista biegunka bez domieszki krwi, czasami ból brzucha, nudności, gorączka, brak apetytu i spadek masy ciała. U osób z osłabioną odpornością, zwłaszcza u pacjentów z AIDS, występuje przewlekła, nieustępująca biegunka wydzielnicza oraz może się dołączyć zajęcie układu oddechowego.

Infekcje grzybicze

Candida albicans. Bywa czynnikiem przyczynowym biegunki u osób z immunosupresją. Przewód pokarmowy może zostać zajęty w każdym odcinku, od jamy ustnej do odbytu, a jeden z objawów stanowi często ciężka biegunka.

Leczenie

Głównym powodem występowania objawów chorobowych oraz śmiertelności w przebiegu biegunki jest zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego i związane z nim zaburzenia elektrolitowe. Jeśli to możliwe, należy prowadzić intensywne nawadnianie doustne zrównoważonymi roztworami (prosty roztwór do nawadniania doustnego przygotowany w warunkach domowych zawiera 1 łyżeczkę soli kuchennej, 4 kopiaste łyżki cukru, 1 łyżeczkę dwuwęglanu sodu wymieszane w 1 litrze wody). W stanach ciężkiego odwodnienia zleca się dożylne podawanie (bolus 250-500 ml/godz.) płynów krystalicznych (fizjologiczny roztwór soli lub płyn Ringera z mleczanami), często oceniając stan pacjenta i uzależniając dalsze podawanie płynów od stanu klinicznego. Przy istnieniu niedoborów trzeba wyrównywać stężenie elektrolitów.
U pacjentów z ostrą biegunką trwającą < 24 godz., której towarzyszy gorączka, bolesne parcie na stolec, obecność krwi w stolcu lub cechy odwodnienia i obecność leukocytów w stolcu, można empirycznie włączyć do leczenia cyprofloksacynę (500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) lub norfloksacynę (400 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) do czasu otrzymania wyników posiewów i oznaczenia obecności toksyn. Jeśli istnieją przeciwwskazania do podawania fluorochinolonów, można zastosować trymetoprym/sulfametoksazol (Biseptol 2 razy dziennie po 960 mg przez 5 dni).
Przy podejrzeniu zależnej od podawania antybiotyków infekcji C. diffcile
należy zastosować metronidazol (250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7-10 dni) lub wankomycynę (125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni). Przy podejrzeniu zakażenia Giardia lamblia stosuje się metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni), amebiaza natomiast powinna być leczona metronidazolem w dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni; pacjenta należy ostrzec przed spożywaniem alkoholu do 48 godz. po stosowaniu metronidazolu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulliramowej. Łagodne i umiarkowane zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego leczy się sulfasalazyną (1,0 g doustnie co 6 godz.) lub mesalazyną (1 ,0 g doustnie co 6 godz.) z możliwością uzupełnienia terapii doodbytniczymi wlewkami steroidowymi.
W około 50% przypadków biegunek u pacjentów z AIDS nie można ustalić czynnika przyczynowego. Ostatnie badania wykazały, że makrolidy (azytromycyna) mogą być skuteczne w empirycznym leczeniu biegunek niebakteryjnych, natomiast puromomycyna (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni) – wleczeniu Cryptosporidiurn lub Isospora belli.
Do niedawna wskazania do stosowania środków hamujących motorykę były niejasne i stanowiły swoiste tabu. Z ostatnich badań wynika jednak, że można ostrożnie podawać loperamid (początkowo 4 mg, następnie 2 mg kapsułka po każdym luźnym stolcu do łącznej dawki 16 mg na dobę) u dorosłych pacjentów bez cech toksemii. Subsalicynian bizmutu (2 tabl. lub 30 ml 4 razy dziennie) zmniejsza objawy w biegunce podróżnych.

Kryteria hospitalizacji

Do czynników, które należy wziąć pod uwagę przy decyzji o konieczności leczenia szpitalnego, należą stan kliniczny (toksemia, znaczne odwodnienie z utrzymującą się biegunką), zaburzenia leżdce u podłoża biegunki (immunosupresja, choroba zapalna jelit), wiek (u osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko powikłań wynikających z utraty płynów) oraz sytuacja socjalna chorego