Opis U osób dorosłych nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, jeżeli ciśnienie skur­czowe wynosi 160 mmHg lub więcej, ciśnienie rozkurczowe 95 mmHg lub więcej i wartości te utrzymują się na podwyższonym poziomie w 3 nieza­leżnych pomiarach. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze oznacza ciś­nienie skurczowe > 160 mmHg i ciśnienie rozkurczowe < 90 mmHg. Najczęściej w ciężkim nadciśnieniu tętniczym wymagającym szybkiego le­czenia ciśnienie rozkurczowe krwi wynosi > 115 mmHg, nie obserwuje się jednak klinicznych objawów uszkodzenia narządów. W przypadku nadciś­nienia tętniczego przyspieszonego, jak i złośliwego ciśnienie rozkurczowe ma również wartości wyższe niż 115 mmHg, jednak w tym przypadku towarzyszą mu charakterystyczne zmiany w dnie oka: płomyki krwotoczne oraz miękkie wysięki w nadciśnieniu tętniczym przyspieszonym (retinopatia III stopnia) oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego w nadciśnieniu tętniczym złośliwym (stopień IV). Przełomu nadciśnieniowego nie definiuje się za pomocą konkretnych wartości; mówi się o nim, gdy obserwowane nadciś­nienie powoduje uszkodzenia ważnych narządów, takich jak centralny układ nerwowy (encefalopatia nadciśnieniowa, krwotok wewnątrzczaszkowy), układ sercowo-naczyniowy (rozwarstwienie ściany aorty, ostry zawał mię­śnia sercowego, dławica piersiowa niestabilna, obrzęk płuc), nerki (ostra niewydolność nerek). Przy przełomie nadciśnieniowym najczęściej występu­je wzrost ciśnienia powyżej wartości 220/130 mmHg.

U znaczącej większości pacjentów z nadciśnieniem (powyżej 90%) rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze krwi samoistne. Przyczyny wtórne (szczególnie choroby nerkowo-naczyniowe) dotyczą 50% przypadków cięż­kiego nadciśnienia.

Główne dolegliwości
Nadciśnienie tętnicze najczęściej wykrywa się przypadkowo. Na oddziale ratunkowym trzeba koniecznie ocenić, czy u pacjenta występuje bezpośred­nie ryzyko powikłań spowodowanych podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. Należy, zatem ustalić, czy obserwowane objawy są związane z nadciś­nieniem tętniczym; szczególnie dotyczy to objawów ze strony centralnego układu nerwowego (ból głowy, zawroty głowy, osłabienie, drgawki, ogniskowe objawy neurologiczne), układu sercowo-naczyniowego (ból w klatce piersiowej i/lub plecach, duszność, chromanie), oczu (zamglone widzenie, mroczki), nerek (krwiomocz, skąpomocz). Należy też ustalić początek, czas trwania i charakterystykę wszystkich objawów.­

Wywiad dotyczący przebytych chorób
Zebrać wywiad dotyczący nadciśnienia, zwracając szczególną uwagę na wiek pacjenta w momencie rozpoznania i na skuteczność kontrolowania ciśnienia tętniczego. Zapytać również o powikłania (choroba wieńcowa, udar mózgowy, cukrzyca, niewydolność nerek). Udokumentować każdą chorobę, która może mieć wpływ na wybór środków leczniczych, np. astmę oskrzelową (zakazane (3-blokery) oraz depresję (możliwe interakcje z inhi­bitorami MAO).

Leki
Zapytać o leki zlecone przez lekarzy (leki antykoncepcyjne, wyciągi z tar­czycy) oraz zażywane samowolnie (leki przeciwzapalne, spraye do nosa, leki dietetyczne). Ustalić, czy pacjent stosował się do zaleceń terapeutycz­nych, gdyż nagłe odstawienie β-blokerów lub klonidyny może spowodować przełom nadciśnieniowy.

Wywiad środowiskowy
Zebrać informacje dotyczące alkoholu (odstawienia), narkotyków (amfeta­mina, kokaina), rodzaju diety (uwaga na powikłania wynikające z jednocze­snego przyjmowania inhibitorów MAO i pożywienia bogatego w tyraminę).

Wywiad położniczy
U każdej kobiety po 20 tygodniu ciąży z nadciśnieniem tętniczym i towa­rzyszącym białkomoczem oraz obrzękami należy podejrzewać stan przedrzucawkowylrzucawkę (patrz „Stan przedrzucawkowy/rzucawka” na s. 54).

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ustalić stopień przytomności, obecność zaburzeń oddechowych, ocenić budowę i wygląd ciała pacjenta (szczególną uwagę zwrócić na cechy charakterystyczne zespołu Marfana oraz zespołu Cushinga).

Ocena czynności życiowych. Zapewnić użycie właściwego rozmiaru man­kietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Dokonać pomiaru ciśnienia na każdej kończynie u pacjenta w pozycji siedzącej, (jeżeli jest to moż­liwe). Jeśli ciśnienie tętnicze krwi będzie podwyższone, powtórzyć pomiar po ok. 10 min, w trakcie, których pacjent będzie mógł odpocząć. U pacjentów starszych często obserwuje się nadciśnienie tętnicze rzeko­me (zesztywniałe naczynia krwionośne powodują, że pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi daje wynik fałszywie zawyżony.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Badanie dna oka pozwala na bezpośrednią ocenę zmian w zakresie naczyń krwionośnych spowodowanych, nadci­śnieniem tętniczym.

Szyja. Sprawdzić, czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych i powiększe­nie gruczołu tarczowego.

Płuca. Osłuchać pod kątem rzężeń.

Serce. Odnotować ewentualne powiększenie sylwetki serca (przesunięcie uderzenia koniuszkowego), ton III, ton IV oraz szmery.

Jama brzuszna. Osłuchać pod kątem szmerów perystaltyki i szmerów do­datkowych (stenoza tętnic nerkowych, tętniak aorty brzusznej). Zbadać, czy nie ma guzów (macica ciężarna, tętniak aorty, powiększone nerki).

Kończyny. Zwrócić uwagę na ewentualną obecność obrzęków, różnicę tętna na tętnicy promieniowej i udowej (koarktacja aorty) oraz niezgodność tętna (rozwarstwienie aorty).

Badanie neurologiczne. Zbadać stan psychiczny, odruchy oraz funkcję móżdżku. Zwrócić uwagę, czy nie ma ogniskowych zmian neurologicz­nych.

Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Zlecić hematokryt i rozmaz krwi obwodowej (w nadci­śnieniu naglącym występuje mikroangiopatyczna anemia hemolityczna).

Elektrolity surowicy. Zwrócić uwagę na ewentualne podwyższone stężenie glukozy (cukrzyca), stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny (czyn­ność nerek) oraz zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia może świad­czyć o hiperaldosteronizmie).

Badanie moczu. Zwrócić uwagę na obecność białka i krwi (krwiomocz i białkomocz mogą świadczyć o uszkodzeniu nerek), erytrocyty (kłębuszkowe zapalenie nerek), leukocyty (odmiedniczkowe zapalenie nerek).

Badanie EKG. Przeprowadzić w celu stwierdzenia ewentualnych objawów niedokrwienia, zawału, przerostu lewej komory (długotrwałe nadciśnie­nie tętnicze). Obecność wydłużonego odstępu PR lub innych zaburzeń przewodzenia może uniemożliwić stosowanie (3-blokerów.

RTG klatki piersiowej. Zwrócić uwagę na wielkość serca i aorty, ewen­tualne objawy obrzęku płuc i nadżerki żeber (koarktacja aorty). Badanie tomograficzne głowy. Wskazane w ciężkim nadciśnieniu tętni­czym krwi i zmienionym stanie psychicznym (np. encefalopatia nadci­śnieniowa, udar mózgowy, krwawienia wewnątrzmózgowe), w ciężkim bólu głowy (krwawienie podpajęczynówkowe oraz krwawienie w obrę­bie dołu tylnego) oraz w ogniskowych zaburzeniach neurologicznych.

Inne badania. Zlecić badania dodatkowe w zależności od wywiadu i wy­ników badania klinicznego. Mogą to być np. badania stężenia kokainy, amfetaminy lub środków pokrewnych, stężenia wapnia w surowicy (schorzenia endokrynologiczne), stężenia kwasu wanilinomigdałowego w moczu (guz chromochłonny nadnerczy), angiografia lub badanie to­mograficzne klatki piersiowej (rozszczepienie ściany aorty).

Leczenie
Potrzeba niezwłocznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zależy od etio­logii nadciśnienia i jego objawów (stopnia uszkodzenia narządów). W prze­łomie nadciśnieniowym zazwyczaj konieczne jest leczenie pozajelitowe ­pozwala ono na natychmiastowe obniżenie ciśnienia, jak i na uzyskanie stałej kontroli nad jego wartością. Nie należy opóźniać leczenia w oczeki­waniu na wyniki badań. W przełomie nadciśnieniowym racjonalne wydaje się stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego krwi w taki sposób, aby w ciągu pierwszej godziny nie doszło do obniżenia średniej jego wartości o więcej niż 20%. Nagły spadek ciśnienia grozi, bowiem osłabieniem przepły­wu mózgowego.

Leczenie ciężkiego nadciśnienia budzi kontrowersje. Niektórzy zalecają rozpoczęcie leczenia na oddziale ratunkowym za pomocą leków doustnych (klonidyny, nifedypiny), inni ostrzegają przed nagłą redukcją ciśnienia ze względu na nieodłączne ryzyko hipoperfuzji mózgu oraz serca, mogącej spowodować udar mózgu lub ostry zawał mięśnia serca.