Biegunka

Biegunką nazywa się zwiększenie częstotliwości i objętości wypróżnień i/lub rozluźnienie stolców. Istnieje wiele czynników przyczynowych biegunki, ale w większości przypadków obserwuje się gwałtowny początek i etiologię infekcyjną (stosuje się określenie zapalenia żołądkowo – jelitowego ze współistniejącymi nudnościami i wymiotami). Biegunkę infekcyjną można podzielić na dwa rodzaje: nieinwazyjną i inwazyjną. Biegunka nieinwazyjna powstaje zwykle jako następstwo obecności enterotoksyn w świetle jelita, pacjenci w przypadkach typowych nie gorączkują, w stolcu nic stwierdza się leukocytów. Biegunka inwazyjna charakteryzuje się szerzeniem infekcji bezpośrednio w ścianie jelita z wytworzeniem owrzodzeń błony śluzowej, powodujących gorączkę (choroba ogólnoustrojowa) i często obecnością leukocytów w stolcu.

Wywiad

Rytm wypróżnień jest u ludzi zróżnicowany, stąd rozumienie pojęcia biegunki zależy od indywidualnej normy częstości i jakości wypróżnień. Biegunka może przyjmować postać krótkotrwałych, samoistnie ustępujących epizodów, może też być schorzeniem zagrażającym życiu. Wywiad ukierunkowany jest na ustalenie czynnika przyczynowego. Rzecz najważniejsza to dokładna ocena stanu pacjenta. Szczególnie istotne jest ustalenie czasu trwania biegunki (ostra, przewlekła) oraz ilości (objętość, liczba wypróżnień w ciągu ostatnich 24 godz.), pory występowania (zwłaszcza biegunka nocna) i jakości (wodniste, obfite, z domieszką krwi, śluzu) stolców. Należy spytać 0 objawy towarzyszące (nudności, wymioty, gorączka). Znaczny ból towarzyszący biegunce występuje rzadko i jeśli jest obecny (zwłaszcza u osób starszych), wskazuje na możliwość niedokrwienia jelit. Inne ważne punkty w badaniu podmiotowym obejmują wywiad środowiskowy (występowanie podobnych objawów u członków rodziny, przyjaciół, pensjonariuszy domów opieki społecznej), a także informacje o ostatnio spożywanych posiłkach (toksyny pokarmowe), zależności objawów od przyjmowania pokarmów (ustępowanie w okresach głodzenia, nietolerancja laktozy), przyjmowanych lekach (antybiotyki, środki przeczyszczające, leki alkalizujące zawierające magnez), czynnikach ryzyka HIV (patrz tabela 5.8.1), występowaniu choroby zapalnej jelit lub innych schorzeń ogólnoustrojowych mogących powodować biegunkę (cukrzyca, twardzina uogólniona, nadczynność tarczycy, mukowiscydoza), przebytych zabiegach operacyjnych (zespół poresekcyjny), ewentualnym alkoholizmie, analnych stosunkach płciowych (wzmożone ryzyko zakażenia Campylobacter fetus, rzeżączką, amebiazą, zainfekowania wirusem opryszczki), kontakcie ze zwierzętami (kurczęta, koty i psy są źródłem Campylobacter fetus) i ostatnio odbytych podróżach (tereny endemiczne występowania niektórych mikroorganizmów).

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę, czy pacjent nie jest odwodniony, czy nie przejawia cech toksemii lub wstrząsu. Ocenić występowanie limfadenopatii (AIDS, chłoniaki).
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy (infekcja, choroba zapalna jelit) i sprawdzić ewentualne zmiany ortostatyczne ciśnienia krwi i tętna (odwodnienie). Infekcji salmonellozowej może towarzyszyć względna bradykardia.
Skóra. Ocenić napięcie skóry (odwodnienie) oraz ewentualne zmiany skórne (różyczka durowa, pleśniawki, mięsak Kaposiego), przebarwienia (choroba Addisona) i plamicę (niedobór witaminy K w zespołach złego wchłaniania).
Jama brzuszna. Sprawdzić obecność oporów patologicznych, bolesności palpacyjnej (zlokalizowanej, rozlanej), objawów otrzewnowych; zbadać perystaltykę, powiększenie wątroby i śledziony, wzdęcie brzucha.
Badanie per rectum. Ocenić napięcie odbytnicy (ziejący odbyt sugeruje możliwość częstych analnych stosunków płciowych), opory patologiczne (zaklinowanie stolca, gruczolak kosmkowy), obecność ropni około-odbytowych, przetok (choroba Crohna) oraz świeżej lub utajonej krwi w stolcu.

Badania diagnostyczne

Uwaga: U pacjentów z chorobą ogólnoustrojową należy przeprowadzać standardowe badania laboratoryjne, natomiast biegunka przebiegająca łagodnie, w formie ostrej, z niewielkimi objawami wymaga jedynie badania stolca.

Badanie kału. Przede wszystkim należy zbadać obecność krwi utajonej, następnie ocenić obecność leukocytów (po zabarwieniu metodą Grama lub błękitem metylowym) (tabela 5.8.2). U pacjentów z ogólnoustrojowymi objawami choroby (znacząca gorączka, domieszka krwi lub ropy w stolcu) wymagane jest wykonanie posiewów kału (Salmonella, Shigella, Yersinaia, Campylobacter). Ponadto przy podejrzeniu schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zlecić wymaz z odbytnicy i posiew na odpowiednich podłożach (Chlamydia, rzezączka, kiła, opryszczka). Gdy istnieje prawdopodobieństwo zakażenia Clostridium difficile, trzeba wysłać próbkę krwi lub stolca do laboratorium w celu zbadania obecności toksyn. Wymagane jest również badanie kału na jaja i pasożyty, jeśli dane z wywiadu sugerują możliwość takiego zakażenia. Bardziej wiarygodnym i tańszym badaniem jest test ELISA, służący do wykrywania Cryptosporidium i Giardia lamblia.
Morfologia krwi. Wykonuje się zwykle u pacjentów z towarzyszącą gorączką i/lub krwistymi stolcami. Poważne zakażenia bakteryjne i choroby zapalne jelit mogą wywoływać leukocytozę. Krwawienie lub przewlekły zespół złego wchłaniania prowadzą do niedokrwistości.
Posiewy krwi. Wykonać, jeśli u pacjenta występują poważne objawy ogól-noustrojowe.