Oparzenia

Oparzeniom ulegają rocznie ponad 2 miliony Amerykanów. Oparzenia izolowane mogą być spowodowane bezpośrednim kontaktem ze źródłem ciepła (gorący płyn lub przedmiot, ogień). Mogą także towarzyszyć urazom tępym lub drążącym (płonący samochód, wybuch, upadek przy ucieczce z pożaru). Z urazami oparzeniowymi często występują oparzenia wziewne i zatrucie tlenkiem węgla (patrz podrozdział 7.8). Oparzenia mogą być także spowodowane prądem elektrycznym (instalacja domowa, prąd o wysokim napięciu: > 1000 V, piorun), środkami chemicznymi (kwasy, zasady, fenol, fosfor) lub promieniowaniem.

Wywiad

Do prawidłowej oceny i leczenia konieczne jest poznanie okoliczności oparzenia. Szczególnie ważne dla lekarza są informacje o: etiologii oparzenia (dotknięcie gorącego przedmiotu, płomienia, zanurzenie w gorącym płynie, oparzenie chemiczne lub elektryczne), środowisku, w którym oparzenie nastąpiło (pomieszczenie, otwarta przestrzeń), kontakcie z substancjami chemicznymi (płonące tworzywo sztuczne, chemikalia) i innych możliwych urazach. Oparzenia krtani obserwowano po spożyciu płynów lub pokarmów podgrzewanych w kuchence mikrofalowej. Dodatkowych informacji dostarcza także wywiad o przeszłości chorobowej (patrz podrozdział 4.1).

Badanie fizykalne

Uwaga: Bez względu na to, jak banalne jest oparzenie, pacjenta należy zbadać pod kątem możliwych powikłań.
Stan ogólny. Ocenić stan świadomości; splątanie wskazuje na hipoksję lub hipowolemię. Z okolic oparzenia usunąć ubranie, pamiętając o możliwym urazie wielonarządowym.
Ocena czynności życiowych. Należy być wyczulonym na objawy niewydolności oddechowej (przyspieszenie oddychania) i wstrząsu (tachykardia, hipotensja).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Poszukiwać cech urazu termicznego w drogach oddechowych (przypalenie brwi, włosów w nozdrzach, sadza na twarzy i w plwocinie, zaczerwienione gardło, chrypiący głos, długotrwały kaszel). Jeśli istnieją wątpliwości, należy obejrzeć nagłośnię i struny głosowe w laryngoskopii.
Płuca. Przy obrzęku krtani można osłuchiwaniem stwierdzić stridor. Chrypka także wskazuje na zajęcie górnych dróg oddechowych. Rzężenia, furczenia, świsty i kaszel mogą oznaczać uszkodzenie dolnych dróg oddechowych.
Jama brzuszna. Osłuchiwaniem sprawdzić obecność odgłosów perystaltyki (ciężkie oparzenia wywołują odruchową niedrożność jelita).
Kończyny. Zbadać tętno obwodowe, powrót włośniczkowy i czucie – szczególnie w oparzeniach głębokich drążących. Narastający obrzęk może prowadzić do zespołu przedziałów powięziowych (patrz podrozdział 16.4).
Skóra. Ocenić głębokość, lokalizację (szczególną uwagę zwrócić na oparzenia twarzy, dłoni, stóp, genitaliów) i odsetek powierzchni oparzonej. Przydatna jest „reguła dziewiątek”. Ciało dorosłego człowieka można podzielić na części o powierzchni stanowiącej 9% całości lub ich wielokrotność: głowa i szyja – 9%, tułów z przodu – 18%, tuków z tyłu 18%, każda kończyna górna po 9%, każda kończyna dolna po 18% i krocze 1%. Inną użyteczną wskazówką jest fakt, że powierzchnia dłoni pacjenta (z wyłączeniem palców) stanowi około 1% powierzchni jego ciała.

Badania diagnostyczne

Badanie krwi. U pacjentów z ciężkimi oparzeniami bada się morfologię, stężenie glukozy i elektrolitów, grupę krwi oraz przeprowadza próbę krzyżową. Przy podejrzeniu urazu inhalacyjnego (pożar w zamkniętej przestrzeni, narażenie na dym) należy także wykonać gazometrię krwi tętniczej oraz określić stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny.
Badanie moczu. U pacjentek w wieku rozrodczym skontrolować stężenie mioglobiny i rozważyć wykonanie testów ciążowych.
Badanie radiologiczne. Radiogram klatki piersiowej jest niezbędny u wszystkich narażonych na uraz wziewny. Dodatkowe badania radiologiczne wykonuje się zależnie od potrzeb.

Oparzenia termiczne

Oparzenia termiczne klasyfikuje się w następujący sposób:
•    Oparzenia pierwszego stopnia – zniszczenia ograniczone do powierzch-niowej warstwy naskórka. Klinicznie objawiają się rumieniem (np. nie-wielkie oparzenie słoneczne) i zlokalizowaną bolesnością.
•    Oparzenia drugiego stopnia obejmują naskórek i część głębszych warstw skóry właściwej. Zwykle skóra jest zaczerwieniona, wilgotna, występują pęcherze z płynem oraz bolesność i obrzęk.
•    Oparzenia trzeciego stopnia, nazywane także oparzeniami pełnej grubo-ści, charakteryzują się całkowitym zniszczeniem skóry i jej przydatków (gruczoły potowe, łojowe, mieszki włosowe). Skóra wygląda jak opalona lub nawoskowana, jest biaława lub szara i (w przeciwieństwie do oparzenia drugiego stopnia) sucha (a nie wilgotna). Powierzchnia oparzenia jest niebolesna, niewrażliwa na kłucie i dotyk.
•    Oparzenie czwartego stopnia powoduje całkowite zniszczenie skóry i le-żących pod nią kości, mięśni, powięzi.

Oparzenia elektryczne

Oparzenia elektryczne mogą być zwodnicze i są zwykle poważniejsze niż się wydają na pierwszy rzut oka. Prąd elektryczny, poza tym, że powoduje oparzenia termiczne, przepływa także przez całe ciało. Charakterystyka tego przepływu zależy od wielu czynników, jak napięcie, natężenie, opór tkanek. Zwykle pojawiają się rany: wejściowa i wyjściowa.
Urazowi elektrycznemu mogą towarzyszyć takie powikłania, jak: zabu-rzenia rytmu (szczególnie, gdy prąd przepływa w poprzek klatki piersiowej, na przykład od jednej ręki do drugiej), złamania i zwichnięcia (skutek silnego skurczu mięśni wywołanego prądem), mioglobinuria i niewydolność nerek (efekt rozległego uszkodzenia mięśni), uszkodzenia neurologiczne (włącznie z uszkodzeniami rdzenia kręgowego). Urazy spowodowane piorunem są urazami wysokonapięciowymi, które mogą wywołać: zatrzymanie akcji serca, tężcowy skurcz mięśni (powoduje złamania i zwichnięcia), odklejenie siatkówki, pęknięcie błony bębenkowej, oparzenia (rzadkie, ale mogą wystąpić na przykład przy zapaleniu ubrania) i tzw. figury piorunowe (zaczerwienienie skóry o kształcie drzewiastym).
Ofiary porażenia prądem elektrycznym wymagają specjalistycznego postępowania, które najlepiej prowadzić w ośrodkach oparzeniowych. Niezwykle istotna jest agresywna terapia płynowa w celu zmniejszenia skutków rabdomiolizy.

Oparzenia chemiczne

Oparzenia chemiczne powstają w wyniku działania na skórę różnych substancji chemicznych, również domowych środków czyszczących. Oparzenia zasadami mogą sięgać w głąb skóry (martwica skrzepowa), powodując cięższe uszkodzenia niż oparzenia kwasami (martwica skrzepowa). Uraz chemiczny trwa tak długo, jak długo substancja ma kontakt ze skórą. Najważniejsze w oparzeniach chemicznych jest obfite płukanie, rozpoczęte natychmiast (np. wodą z kranu) i prowadzone, przez co najmniej 20-30 min. Nie należy próbować neutralizacji kwasów czy zasad. Oparzenia oczu wymagają specjalnego postępowania (patrz podrozdział 14.4). Skażone ubranie należy usunąć – najlepiej przenieść w specjalne miejsce przeznaczone do dekontaminacji.
Kwas fluorowodorowy (stosowany w grawerowaniu szkła i jako składnik odrdzewiaczy i półprzewodników) jest jednym z nielicznych związków posiadających antidotum. Przy braku właściwego postępowania oparzenia tym kwasem mogą spowodować rozległe uszkodzenia tkanek oraz ogólnoustrojową hipokaliemię i hipomagnezemię. Pacjenci z oparzoną dłonią skarżą się na silny ból, szczególnie w łożysku paznokci. Po natychmiastowym spłukaniu rany należy ją pokryć opatrunkiem nasączonym lodowatym roztworem 25% siarczanu magnezu. Jeśli kwas dotarł pod płytki paznokciowe, trzeba je usunąć. Ostateczne leczenie polega na podskórnej infiltracji przez cienką igłę 10% roztworem glukonianu wapnia lub 10% roztworem siarczanu magnezu w ilości nie większej niż 0,5 ml/cm2-. W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne dotętnicze podanie wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia w 50 ml 5% glukozy przez 5O min).

Oparzenia smołą

W oparzeniach smołą należy jak najszybciej schłodzić oparzone miejsce i usunąć smołę. Zmyć ją można różnymi środkami (np. maść Neosporin, Tween 80 – polioksyetylenowy ester sorbitenu, Medi-sol). Nie należy używać rozpuszczalników węglowodorowych (benzyna, nafta), które same w sobie są toksyczne.